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见习引导

2011年08月30日点击数：

见习引导

颈部疾病

一、见习要求

1.了解颈部肿块的诊断和鉴别诊断原则。

2. 熟悉甲状腺疾病的查体手法；

3、熟悉单纯性甲状腺肿的病因和治疗原则。

4. 熟悉甲状腺功能亢进的临床表现外科治疗原则。

二、见习学时： 2学时

三、见习准备

选取症状较典型的结节性甲状腺肿及甲亢病人各一名

四、病史询问要点

问诊要点涉及患者年龄、姓别、居住地，发现颈部肿物的原因及发现时颈部肿物的大小，生长速度，有无疼痛、压迫及侵犯神经等伴随症状，全身其它器官有无伴随症状，如心血管系统、皮肤、呼吸系统等。

五、体查要点

重点在于颈部的查体：1、判断颈部肿物是否位于甲状腺。2、描述颈部肿物大小、数量、部位、质地、有无压痛、活动度、边界、表面皮肤情况。3、两种触诊甲状腺的方法。4、听诊肿物有无血管杂音。

六、步骤、讨论

1、.同学询问病史，体格检查；　　

2.、同学报告病历摘要，提出临床特点；

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4.、代教老师列出所有的临床检查结果，明确诊断，并联系病人复习课本关于结节性甲状腺肿及甲亢临床表现、诊断等常识点.

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

乳房疾病

一、见习要求

1、掌握急性乳腺炎的病因、临床表现和处理原则。

2、掌握乳腺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断、TNM分期

3、熟悉乳房纤维腺瘤的临床表现

4、熟悉乳腺癌的病理分型、转移途径和手术方式

5、熟悉乳腺囊性增生病的临床表现

6、了解乳房的检查方法、乳腺癌的内分泌治疗和放射治疗

二、见习学时：2学时

三、见习准备

乳腺炎、乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺癌患者各一名及病历。

四、病史询问要点

起病时间、急缓，有无疼痛，疼痛与月经关系，有无包块，单发或多发，有无乳头溢液，液体性状，既往诊断与治疗经过。

五、体查要点

乳房外形，大小，双侧是否对称，有无红肿，有无静脉曲张，有无橘皮征，乳头有无内陷、上翘，肿物部位，数目，大小，质地、边界、活动度，有无压痛，腋窝淋趋承有无肿大，如有，则大小、数目、质地、边界、活动度，有无融合。
六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查；　　

2、同学报告病历摘要，提出临床特点；

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、代教老师列出所有的实验室结果(B超、钼靶、肿瘤标记物等)及临床检查结果，明确诊断，并联系病人复习课本关于乳腺炎、乳腺增生、乳腺纤维瘤、乳腺癌临床表现、诊断等常识点；

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

七、复习题

1、急性乳腺炎的病因、临床表现和处理原则？

2、乳腺癌的临床表现与治疗方法？

腹外疝

一、见习要求

1、掌握腹外疝的病因临床表现特点，诊断和鉴别诊断。

2、掌握腹股沟疝诊断治疗原则。

3、了解腹股沟疝手术进展。

二、见习学时：2学时

三、见习准备

腹股沟疝病人2名，病历2份，影像资料一份。

四、病史询问要点
起病情况、病程、有无嵌顿、有无便秘、排尿困难、慢性咳嗽等、年龄、性别、工作情况有关家族史、消化系统表现、饮食习惯、诊疗经历。

五、体查要点

一般情况、腹部查体，肿块查体，内环压迫试验、牵拉试验、挤压试验、透光试验、咳嗽冲击试验、外环口的检查技巧。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查。

2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、代教老师列出所有的实验室结果及临床检查结果，明确诊断，并联系病人复习课本关于腹外疝临床表现、诊断等常识点.

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

七、复习题

1、腹股沟疝有那些宜患因素？

2、怎样区分腹股沟斜疝与直疝？

腹部损伤

一、见习要求

1、了解开放性及闭合性腹外伤的概念

2、掌握腹部损伤的诊断程序

3、掌握腹部损伤的手术指征

4、掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则
二、见习学时：2学时

三、见习准备

于急诊科会诊一名腹部刀刺伤的病人

四、病史询问要点

问诊要详细了解受伤史：时间，地点，致伤刀具情况，共刺几刀，受伤时的姿势，伤情变化及处理情况。有无恶心、呕吐、便血、血尿，排尿困难、呼吸困难等伴随症状。问诊要迅速，简明扼要。

五、体查要点

重点在于：1、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。2、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。必要时行腹穿/灌洗等。2、重视除腹腔脏器外有无其它气管的复合伤，如肺、心脏等。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查。

2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、根据对患者初步的评估，明确患者是否有急诊手术的指诊，若有则在积极维持生命体征情况下，迅速做好术前准备；

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

急性弥漫性腹膜炎

一、见习要求

1. 掌握急性化脓性腹膜炎的病因、分类和病理生理。

2. 掌握急性腹膜炎的临床表现、诊断与鉴别诊断。

3．掌握急性腹膜炎的治疗方法的选择。

4．熟悉膈下脓肿、盆腔脓肿的诊断和治疗。

二、见习学时： 2学时

三、见习准备

消化性溃疡穿孔、急性化脓性阑尾炎患者各1名。

四、病史询问要点

起病急缓，腹痛部位或起病时疼痛部位，疼痛性质、程度、范围，有无放射，加重或缓解因素，有无恶心、呕吐、泛酸、嗳气、便血，病情演变过程，检查和治疗经过。既往有无手术史、外伤史及特殊病史。女性患者注意询问月经生育史。
五、体查要点

体位、步态，生命体征，血压情况，神志状况，皮肤四肢有无苍白、湿冷，腹肌紧张度，腹肌紧张度，腹部有无压痛反跳痛，及压痛最明显的部位，腹部有无触及包块，输尿管行径有无压痛，肝浊音界有无缩小，肝肾区有无叩痛，移动性浊音，肠鸣音，腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验、直肠指诊。　　
六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查

2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、老师提供实验室结果(血常规、尿常规、血淀粉酶、生化、X线、B超等)，明确诊断，并联系病人复习课本关于急性弥漫型腹膜炎临床表现、诊断等常识点.；

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

七、复习题

1、急性弥漫性腹膜炎的手术原则？

2、急性腹膜炎的手术指征？

胃、十二指肠疾病

一、见习要求

1、熟悉胃、十二指肠溃疡临床表现。

2、掌握胃、十二指肠溃疡的手术适应症，手术方法及并发症。

3、掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔，急性大出血的临床表现、诊断、治疗原则。

4、掌握胃癌临床表现、诊断和治疗原则。

二、见习学时： 2学时

三、见习准备

胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血患者或病历各一例，胃癌患者一名。

四、病史询问要点

起病急缓，腹痛部位或起病时疼痛部位，疼痛性质，有无规律，有无放射，加重或缓解因素，有无恶心、呕吐、泛酸、嗳气、呕血、便血、黑便，病情演变过程，检查和治疗经过。既往有无胃病史。体重变化情况。

五、体查要点

生命体征，血压情况，营养状况，有无贫血貌，神志状况，皮肤四肢有无苍白、湿冷，腹肌紧张度，腹部有无压痛、反跳痛，及压痛最明显的部位，腹部有无触及包块，输尿管行径有无压痛，肝浊音界有无缩小，肝肾区有无叩痛，肠鸣音，直肠指诊等。
六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查
2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、老师提供实验室结果(血常规、生化、肿瘤标记物、胃镜、腹部立位片、B超等)，明确诊断，并联系病人复习课本关于胃十二指肠穿孔、急性大出血及胃癌临床表现、诊断等常识点.；

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

七、复习题

1、胃、十二指肠溃疡手术适应证。

2、胃大部切除术并发症。

3、常见的胃大部切除、胃肠吻合有哪几种方法。

小肠疾病

一、见习要求
1、了解各类炎性肠病的临床表现、诊断及治疗原则

2、掌握肠梗阻病因分类，临床表现，诊断和治疗原则

二、见习学时： 2学时

三、见习准备

粘连性肠梗阻患者一名及病历，肠扭转、肠套叠患者病历一份。

四、病史询问要点

起病急缓，疼痛开始时间，疼痛性质、程度，有无呕吐、排气排便，有无发热，有无手术史、外伤史，既往诊断与治疗经过。

五、体查要点

生命体征，有无脱水、休克表现，腹胀程度，腹部是否对称，有无胃肠型及蠕动波，腹部有无压痛、反跳痛、包块尤其是痛性包块，肠鸣音，直肠指诊。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查

2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、老师提供实验室结果(血常规、生化、X线或B超等)，明确诊断，并联系病人复习课本关于肠梗阻、肠扭转及肠套叠临床表现、诊断等常识点.；

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

七、复习题

1、肠梗阻的病因分类？

2、的临床表现处理原则？

3、绞窄性肠梗阻的临床特征？

阑尾炎

一、见习要求

1、掌握阑尾炎的临床表现及辅助检查特点。

2、掌握阑尾炎的诊断和鉴别诊断要点。

3、熟悉阑尾切除术的步骤。

二、见习学时： 2学时

三、见习准备

急性化脓性阑尾炎和急性单纯性阑尾炎患者各1名。

四、病史询问要点

起病急缓，疼痛性质，诱因，有无转移性右下腹痛，即起病时为脐周或上腹部疼痛，后为右下腹疼痛（局部症状）；有无恶心、呕吐、腹泻（胃肠道症状），有无乏力、畏寒、寒战、发热（全身症状），有无尿频、尿急、尿痛，诊断与治疗经过。

五、体查要点

体位、步态，腹肌紧张度，腹部有无压痛反跳痛，及压痛最明显的部位，腹部有无触及包块，输尿管行径有无压痛，肝浊音界有无缩小，肝肾区有无叩痛，肠鸣音，腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验、直肠指诊。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查

2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、老师提供实验室结果(血常规、尿常规、血淀粉酶、生化、X线、B超等)，明确诊断，并联系病人复习课本关于急性化脓性阑尾炎及单纯性阑尾炎临床表现、诊断等常识点.；

5、根据问病、查体、辅助检查及对课本常识的复习，讨论制定下一步的治疗方法。

七、复习题
1、阑尾炎的临床表现？

2、阑尾炎的诊断依据及主要鉴别诊断？

3、名词说明：结肠充气试验（Rovsing）

结、直肠肛管疾病

一、见习要求

1、了解齿状线的剖解意义。

2、掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘及痔疮的诊断和治疗原则。

3、掌握直肠癌的病理分期及诊断和治疗。

二、见习学时： 2学时

三、见习准备

直肠癌患者一名及病历，肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔疮患者病历一份。
四、病史询问要点

重点在：直肠刺激症状，肛坠、便次频，里急后重，肛门外皮肤伤口常有持续性或间歇性流脓；大便性状，是否便血、脓血便及伴随疼痛、瘙痒等；便秘、腹痛、排便困难、便细、腹胀；腹水、黄疸、恶液质；有无手术史、外伤史，既往诊断与治疗经过。

五、体查要点

肛门视诊；肛管直肠指检；肛门镜检查：乙状结肠、直肠镜检；肛管直肠肛能:直肠肛管测压，用于排便功能障碍或检查括约肌功能。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查

2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；

4、老师提供实验室结果(血常规、粪常规、生化、X线、B超、CT、MRI及肠镜检查等)，明确诊断，并联系病人复习课本关于直肠癌、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔疮临床表现、诊断等常识点。

肝脏疾病

一、见习要求

⒈熟悉肝脏剖解及生理

2.掌握肝脓肿的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断

3.掌握原发性肝癌的临床表现及分期、诊断、鉴别诊断、手术适应症、禁忌症及综合治疗。

4.掌握常见肝良性肿瘤定义及其与肝癌的鉴别诊断。

二、见习学时： 2学时。

三、见习准备

肝脓肿、原发性肝癌、继发性肝癌、肝良性肿瘤患者各一名及病历。

四、病史询问要点

起病时间、急缓，是否有肝区疼痛、疼痛的性质、具体部位、又没放射痛，是否有消瘦、乏力、食欲减退等消化道症状，是否有不良的饮食习惯，是否有病毒性肝炎，肝硬化病史，既往诊断与治疗经过。

五、体查要点

肝是否肿大，注意肝质地，有无压痛，有无结节，结节部位，数目，大小，是否有黄疸，有无贫血，皮肤有无瘀点瘀斑，有无腹水。有无肝硬化门脉高压的一系列症状，如肝掌、蜘蛛痣、脐周静脉曲张、脾肿大等。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查
2、同学根据病历摘要，提出临床诊断要点。

3、列出最有可能的几种诊断，并说出鉴别这些诊断所要进行的辅助检查；
4、老师提供实验室结果(血常规、肿瘤标志物、生化、X线、B超、CT、MRI及肠镜检查等)，明确诊断，并联系病人复习课本关于肝癌、肝脓肿及良性肝肿瘤临床表现、诊断等常识点。　　

七、复习题

1.细菌性肝脓肿的诊断与鉴别诊断；

2.原发性肝癌诊断与治疗。

门静脉高压症

一、见习要求

1．了解门静脉高压症的病因、病理及临床表现。

2．掌握门静脉高压症的诊断和治疗原则。

二、见习学时：2学时

三、见习准备
准备症状较典型的门脉高压症病人

四、病史询问要点
起病时间、急缓，是否有呕血或黑便史，是否有消瘦、乏力、食欲减退等消化道症状，是否有病毒性肝炎，肝硬化病史，既往诊断与治疗经过。

五、体查要点

有无肝硬化门脉高压的一系列症状，如肝掌、蜘蛛痣、脐周静脉曲张、脾肿大等。肝是否肿大，注意肝质地，是否有黄疸，有无贫血，皮肤有无瘀点瘀斑，有无腹水。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查。

2、同学报告病历摘要，总结出门脉高压患者的典型临床表现。

3、引导老师列出患者常规检查结果,结合患者目前存在体征，复习课本上关于门静脉高压的的不同阶段的病理生理变化特点。

4、根据患者的年龄、性别、体重，结合目前的检查结果，给患者制定下一步止血、输血、补液的计划以及必要的手术计划。

5、向同学讲解门静脉高压患者的特征性临床表现,对于严重的患者需积极迅速的止血和输血治疗,必要时行手术治疗,根据疗效随时调整治疗计划。

七、思考题

1．门静脉高压症的病因是什么?

2．门静脉高压症的临床表现及诊断治疗

3．胃底食道曲张静脉破裂大出血的急救处理有哪些?

胆道疾病

一、见习要求

1、熟悉胆道系统剖解生理；

2、掌握急性胆囊炎，胆囊结石，胆道结石，急性梗阻性化脓性胆管炎的病因，临床表现，诊断步骤和治疗方法；

3、熟悉慢性胆囊炎的临床表现和治疗方法；

4、了解胆道蛔虫的临床表现和治疗方法；

二、见习学时：2学时。

三、见习准备

急性胆囊炎，胆囊结石，胆道结石，急性梗阻性化脓性胆管炎患者各一名及病历

四、病史询问要点

发病的过程，有无明确诱因，过去有无胆囊炎、胆结石病史，有无黄疸史、有无恶心、呕吐、畏寒发热以及症状的持续时间、程度、特别注意腹痛的描述。
五、体查要点

注意皮肤、虹膜有无黄染，剑突下和上腹部有无深压痛，有无右侧腹肌紧张，肝区有无叩痛，可否触及肿大的胆囊。Murphy征是否明显。

六、步骤、讨论
1、由教师讲解胆道疾病的特点，以及Murphy征的操作方法。胆管结石三联征及五联征的表现及临床意义。　　

2. 同学分别询问急性胆囊炎，胆囊结石，胆道结石，急性梗阻性化脓性胆管炎患者病史，体格检查，尤其是肝脏、胆囊的触诊，及Murphy征的操作方法。
3、同学报告病历摘要，总结出急性胆囊炎，胆囊结石，胆道结石，急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及特点。

4.、教师总结及讲解影像学诊断：B超、CT、PTC、ERCP、口服胆囊造影，静脉胆道造影在诊断胆囊疾病中的应用。

七、复习题
1、急性胆囊炎的分类、病因和临床表现；

2、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及诊断步骤；

3、急性梗阻性化脓性胆管炎的处理原则。

胰腺疾病

一、见习要求
1、掌握急性胰腺炎的病因、临床表现、诊断、治疗；

2、掌握急性胰腺炎的病理生理及临床分型；

3、掌握胰腺癌及壶腹部癌的临床表现、诊断、治疗；

4、了解急性胰腺炎的发病机制；

二、见习学时： 2学时。

三、见习准备

急性胰腺炎、胰腺癌及壶腹部癌患者各一名及病历

四、病史询问要点

问诊要点涉及患者腹痛发生时间，有无暴饮暴食特别是过量油腻食物、酗酒，有无情绪过度激动等诱发原因，是否合并恶心、呕吐。腹痛部位、性质、有无放射痛，既往有无类似发作情况，腹痛持续时间等，有无胆道疾病、溃疡病史。黄疸出现的时间，程度，变化及大小便颜色和疼痛等伴随症状，有无食欲减退，体重有无下降。

五、体查要点

腹部压痛、反跳痛的部位及程度，有无腹胀、腹部局限性隆起，包块，有无移动性浊音，肠鸣音有无减弱或消失，腰部有无grey-turner征及脐周cullen征。注意血压、脉搏，有无黄疸、发热以及手足抽搐。

六、步骤、讨论

1、同学询问病史，体格检查，　　

2、同学报告病历摘要，简单分析患者目前的临床表现。

3、引导老师列出患者常规检查结果，结合患者目前存在的体征，总结出急性胰腺炎、胰腺癌及壶腹部癌的鉴别诊断。

4、引导老师结合CT、B超等影像诊断和生化检查在急性胰腺炎、胰腺癌及壶腹部癌诊断中的应用。

七、思考题
1、急性胰腺炎的有哪些主要临床表现？

2、胰腺癌和壶腹部癌的临床表现有哪些不同点？

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